Castleman病是一种病因不明的罕见异质性淋巴增殖性疾病，其中局灶型Castleman病（Unicentric Castleman disease，UCD）更为常见。UCD可发生于任何存在淋巴组织的部位，最常见于纵隔、颈部、腹腔等。本研究报道了 1 例 46 岁女性患者，患者存在左侧腰部疼痛不适。肾脏磁共振成像（MRI）显示左肾盂占位、左肾积水，左肾门及腹膜后淋巴结肿大。肾脏增强CT显示，该“肾盂肿瘤”在皮髓质期底部呈中度强化；肾实质期强化不均，底部强化明显，上部强化较弱；排泄期强化程度减低。患者术前诊断为“左肾盂肿瘤”，并接受了左肾切除术治疗，但组织病理学检查提示为UCD。研究人员认为，对于具有软组织密度均匀、CT增强呈异质性表现的肾盂肿瘤，鉴别诊断时可考虑透明血管型UCD的可能性。
背 景
Castleman病又称血管滤泡性淋巴结增生，是一种病因不明的罕见异质性淋巴增殖性疾病。该病于 20 世纪 50 年代由Benjamin Castleman博士首次描述，特征为淋巴组织异常过度生长（增生），进而形成淋巴结肿块。大多数病例为局限性且不危及生命，但也存在全身性类型的该病，病情可能更严重，治疗难度更高。该病存在三种基本病理分型：透明血管型、浆细胞型和混合型。还可根据临床特征将Castleman病分为不同亚型，包括局灶型和多中心型。局灶型Castleman病（UCD）更为常见（约占 90%），透明血管型病理表现是其最主要的亚型，且多数病例无明显症状。该病的症状通常与周围组织受到直接压迫相关。手术切除可改善患者预后。UCD可发生于任何存在淋巴组织的部位，最常见于纵隔、颈部、腹腔等。肾旁部位的发病极为罕见，已有报道显示此类病例占比为 2%。在本研究报道了 1 例 46 岁女性患者，其肾盂部位发生罕见UCD，该病例易被误诊为肾盂肿瘤。当肾盂肿瘤具备软组织密度均匀、CT增强呈异质性的影像学特征时，鉴别诊断可考虑透明血管型UCD的可能性。
病 例
患者女，46 岁，无已知既往病史，2022 年 5 月 6 日因左侧腰痛不适 2 周至泌尿外科就诊。C反应蛋白（CRP）为 0.4 mg/L，红细胞沉降率（ESR）、降钙素原（PCT）、白细胞介素-6（IL-6）水平均处于正常范围。人类疱疹病毒8型（HHV-8）、人类免疫缺陷病毒（HIV）、乙型肝炎病毒（HBV）、丙型肝炎病毒（HCV）及梅毒检测均为阴性。尿常规与血尿常规检查结果正常。患者接受腹部计算机断层扫描（CT）后发现左肾盂呈球形增大，内见软组织密度影填充，建议进一步检查。随后患者接受双肾磁共振成像（MRI）检查，结果显示左肾盂占位，初步考虑诊断为肾盂肿瘤、左肾积水，同时左肾门及腹膜后淋巴结肿大。为明确鉴别诊断，患者接受肾脏增强CT检查，该“肾盂肿瘤”在皮髓质期底部呈中度强化；肾实质期强化不均，底部强化明显，上部强化较弱；排泄期强化程度减低（图1A）。患者无发热、腹痛、肉眼血尿、尿频、尿急尿痛等伴随症状。患者被诊断为“左肾盂肿瘤”，接受左肾切除术治疗，采用经腹膜后途径行腹腔镜肾输尿管切除术。
▲图1 患者左肾大体观、HE染色及腹部增强CT扫描图像
但对左肾“肿瘤”+输尿管切除标本进行组织病理学检查后，诊断为肾脏Castleman病（透明血管型），又称巨淋巴结增生，病灶大小为 3.7×3.5×3.5 cm（图1B）。病灶累及肾实质，但肾盂、肾周脂肪囊及输尿管切缘均无Castleman病组织累及。HE染色可见淋巴组织弥漫性增生，散在淋巴滤泡伴部分萎缩，滤泡间血管增多，内皮细胞肿胀，血管壁增厚伴透明变性（图1C）。免疫组化（IHC）结果显示CD20（+）、CD79a（+）、CD3（+）、CD43（+）、CD5（+）、CD21（+）、CD23（+）、CD10（+）、Bcl-2（3+）、Bcl-6（-）、细胞周期蛋白D1（CyclinD1）（-），Ki-67增殖指数约 10%（+）。EB病毒编码RNA（EBER）原位杂交结果为阴性。B系基因重排聚合酶链反应（PCR）检测显示免疫球蛋白重链（IGH）和免疫球蛋白κ链（IGK）单克隆条带均为阴性。术后对胸腹部行全身CT检查，未见异常增大的淋巴结，其余部位也无异常。由于该病为非恶性病变，术后未行正电子发射计算机断层显像（PET-CT）检查。最终经临床全身检查排除全身性Castleman病后，患者确诊为局灶型Castleman病（UCD）。肾切除术后，患者临床症状有所改善。术后 1 年随访时，患者体重无明显变化，甲胎蛋白（AFP）、癌胚抗原（CEA）、胞质胸苷激酶1、鳞状细胞癌抗原等肿瘤生物标志物均处于正常范围。术后分别于 1 个月、3 个月、6 个月、9 个月、12 个月进行随访，所有血清及尿液指标均在正常范围内。术前血清肌酐（scr）为 58.3 µmol/L，术后 1 个月、9 个月、12 个月血清肌酐分别为 84.9 µmol/L、79.4 µmol/L、82.3 µmol/L。
讨 论
本病例为一名 46 岁女性，表现为左侧腰痛不适，凸显了肾脏异常评估过程中的诊断挑战及意外发现。起初，患者的症状和影像学结果提示疑似肾盂肿瘤伴左肾积水。与大多数肾盂肿瘤患者一致，该患者因腹部肿块出现隐痛，同时肿块压迫肾盂或输尿管近端导致肾积水。但后续包括MRI和肾脏增强CT在内的进一步检查得出了不同的罕见诊断：肾脏局灶型Castleman病（UCD），具体为透明血管型。虽然Castleman病通常累及胸部和腹部的淋巴结，但也可罕见地累及肾脏等其他部位，本病例即为此种情况。
本病例中，CT显示左肾盂球形增大、内见软组织密度影填充，因此需进一步检查。MRI和肾脏增强CT的表现，如皮髓质期中度强化、排泄期强化减低，符合肾脏实性占位的特征。此类影像学特征可与肾细胞癌的表现重叠，进一步增加了诊断难度。超声、CT、MRI等诊断影像学方法通常难以区分UCD与其他肿瘤，因为缺乏特异性征象。UCD在CT平扫上表现为软组织密度结节或肿胀，密度均匀；而在本病例中，病灶的CT增强表现为异质性，原因可能为病灶上下部分的血管血供存在差异。透明血管亚型的特征性病理表现为滤泡内及滤泡间大量小血管增殖，因此病灶内部形成了丰富的毛细血管网。尽管可通过肾活检评估肿瘤良恶性、避免大范围切除，但多数外科医生很少对强化的肾脏肿块进行活检。因此研究人员建议，对于具有软组织密度均匀、CT增强呈异质性特征的肾盂肿瘤，应考虑透明血管型UCD的可能性。
组织病理学检查和免疫组化在明确最终诊断中发挥了关键作用。病灶中观察到Castleman病的特征性表现，包括生发中心和透明变性血管的存在。免疫组化结果显示CD20、CD79a、CD3、CD43、CD5、CD21、CD23、CD10、Bcl-2等多种标志物表达，有助于将Castleman病与淋巴瘤等其他疾病相鉴别。重要的是，HHV-8及EBER原位杂交结果为阴性，排除了病毒相关的可能，而病毒有时与多中心型Castleman病的发病相关。此外，B系基因重排PCR检测显示IGH和IGK单克隆条带均为阴性，进一步支持UCD的诊断。
区分局灶型和多中心型Castleman病至关重要，因为后者存在更广泛的全身受累，可能需要不同的治疗方案。本病例中，患者行左肾切除术后临床症状显著改善，而手术切除是局限性UCD的标准治疗方式。
Castleman病罕见，且肾脏受累的表现不典型，这凸显了在肾脏肿块的鉴别诊断中考虑该病的重要性。本病例报告补充了现有文献中关于Castleman病多样表现的内容，强调了影像学和组织病理学分析在实现准确诊断中的价值。由于该病罕见，既往已发表的研究中仅报道了少数累及肾窦的Castleman病病例（表1）。所有已报道病例中的患者表现均无特异性，主要亚型为UCD，主要病理亚型为透明血管型/浆细胞型。值得注意的是，目前这类病例仅在亚洲人群中被报道，确切原因尚不明确。
▲表1 既往报道的伴有肾窦受累的CD病例的特征
总体而言，本病例报告为临床医生提供了重要提示：在评估肾脏肿块患者时，尤其是当典型表现与最终诊断不符时，应保持警惕，考虑Castleman病这类罕见疾病的可能性。后续仍需开展更多研究与病例报道，以加深我们对这种罕见疾病的认识，完善针对该病患者的最佳治疗策略。
中国Castleman病诊断与治疗指南（2025年版）-附下载指出，淋巴结病理形态符合CD的患者，需要首先除外可能引起淋巴结Castleman样改变的其他相关疾病，包括（但不限于）感染性疾病（如 HIV、梅毒、EB病毒感染，结核等）、肿瘤性疾病（如POEMS综合征、淋巴瘤、滤泡树突细胞肉瘤、浆细胞瘤等）、自身免疫性疾病（如系统性红斑狼疮、类风湿关节炎、自身免疫性淋巴细胞增生综合征等）。淋巴瘤211基因检测可辅助临床鉴别诊断。此外，EBER原位杂交检测也可助力临床鉴别诊断。IG基因重排检测也可辅助临床鉴别诊断。
& 外周血或骨髓样本，如果确认有骨髓侵犯才能送检，要求用紫盖EDTA抗凝管。骨髓，3-5ml，外周血，10ml，均需4℃低温保存运输
若患者存在/临床怀疑家族史，也可考虑遗传病全外显子组基因检测，进行临床探索。虽然现有观点一般不认为Castleman病是一种遗传性疾病，但可能也偶然会遇到家族中多个具有直系血缘关系的成员同时罹患单中心型Castleman病（unicentric Castleman disease, UCD）的情况。2025 年 12 月，北京协和医院团队在第 67 届美国血液学会年会公布了对三个此类家系的分析结果（摘要号：3536），发现三个家系中的UCD患者，均同时存在骨硬化表现。不仅如此，经过对家系成员进行全外显子测序和生信分析，并通过一代测序验证，发现家系中患病成员均存在OSMR胚系突变。而该突变在健康人，无家族史的UCD患者中不存在。提示该突变可能是此类特殊UCD患者的驱动因素。进一步的机制揭示STAT 3通路激活可能与OSMR的致病机制有关。
参考文献：
Fu D, Yang B, Yang M, Xu Z, Cheng W, Liu Z, Zhang L, Mao Z and Xue C (2023) Misdiagnosis of renal pelvic unicentric Castleman disease: a case report. Front. Surg. 10:1225890. doi: 10.3389/fsurg.2023.1225890
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